Clodronate w przerzutowym raku piersi

W interesującym badaniu Diel i in. (Wydanie 6 sierpnia) wykazuje skuteczność klodronianu, gdy jest stosowany jako dodatek do standardowej terapii systemowej u pacjentów wysokiego ryzyka z wczesnym stadium raka piersi. Jednak nie jest jasne, czy wszyscy pacjenci skorzystają z tej terapii. Chociaż autorzy stwierdzają, że w ich badaniu wszystkie kobiety. . . miało wysokie ryzyko przerzutów odległych, na co wskazuje obecność komórek nowotworowych w szpiku kostnym i obecność komórek nowotworowych w szpiku kostnym była związana z niekorzystnymi czynnikami prognostycznymi , tylko niewielka część kobiet w dwóch grupy miały agresywne nowotwory. Nawet jeśli czynniki prognostyczne w obu grupach były dobrze wyważone, tylko około jedna czwarta wszystkich pacjentów miała guzy z ujemnym mianem receptora estrogenu (69 z 302) lub słabo zróżnicowane guzy (stopień III) (78 z 302), jak pokazano w Tabeli artykułu. Rodzi to pytanie, czy korzyść wynikająca z analizy statystycznej całej grupy wynika wyłącznie z efektu ochronnego w podgrupie pacjentów z hormonozależnymi, dobrze zróżnicowanymi guzami. Innymi słowy, klodronian może nie mieć korzystnego wpływu na agresywne typy raka piersi. Wyniki analizy podgrup, nawet jeśli są metodycznie wątpliwe, mogą być interesujące w tym kontekście.
Autorzy nie określają jednoznacznie terminu przerzuty trzewne . Czy można oczekiwać, że ochronny wpływ klodronianu będzie rozciągał się na tkankę miękką, jak również na prawdziwe przerzuty trzewne, takie jak zmiany w wątrobie lub płucach. Możliwość, że korzyść terapeutyczna klodronianu ogranicza się do miejsca przerzutowego w tkankach miękkich i kości, związanego z wolno rosnącymi nowotworami, ponownie sugeruje, że takie leczenie powinno być zarezerwowane dla pacjentów z zaawansowanymi, ale poza tym prognostycznie korzystnymi, wczesnymi rakami sutka.
Maria Meli, MD
Luciano Rausa, MD
Uniwersytet w Palermo, 90127 Palermo, Włochy
Odniesienie1. Diel IJ, Solomayer EF, Costa SD, i in. Redukcja nowych przerzutów w raku piersi z zastosowaniem adiuwantowego leczenia klodronianem. N Engl J Med 1998; 339: 357-363
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Diel i in. donieść, że klodronian może zmniejszyć częstość występowania i liczbę nowych przerzutów kostnych i trzewnych u kobiet z rakiem piersi, u których występuje wysokie ryzyko przerzutów odległych. To interesujące badanie może mieć poważne implikacje w leczeniu raka piersi. Jednak wydaje się, że badanie ma wiele problemów metodologicznych. Po pierwsze, klasyfikacja choroby u pacjentów była zasadniczo zgodna z zaangażowaniem węzłów – obecnym lub nieobecnym. Rokowanie pacjentów z rakiem piersi zależy od liczby zaangażowanych węzłów: od do 3 węzłów, od 4 do 10 lub powyżej 10. Informacje te nie zostały podane, a zatem trudno jest ustalić, czy grupy były zrównoważone pod względem ten czynnik prognostyczny. Zastosowanie wykrywania immunocytochemicznego co najmniej jednej komórki nowotworowej w aspiracie szpiku kostnego jako kryterium włączenia nie jest z pewnością rutynowe, a zatem trudno jest ekstrapolować te wyniki do zwykłej populacji kobiet, które otrzymują terapię adiuwantową w przypadku raka sutka.
Ponadto pacjenci otrzymywali różne leczenie adjuwantowe, w tym sam tamoksyfen przez dwa lata; cyklofosfamid, metotreksat i fluorouracyl przez sześć cykli; sześć cykli epirubicyny i cyklofosfamidu z fluorouracylem lub bez niego; sam goserelina przez dwa lata; oraz połączenie tamoksyfenu i cyklofosfamidu, metotreksatu i fluorouracylu Chociaż z danych w Tabeli 2 artykułu wynika, że czynniki te są dobrze zrównoważone, trudno jest ocenić na podstawie niewielkiej liczby pacjentów w grupach, czy te różne terapie wpłynęłyby na końcowe wyniki. Ponadto nie ma informacji dotyczących intensywności dawki chemioterapii. Fakt, że w grupie kontrolnej było więcej przerzutów trzewnych niż w grupie klodronianowej może po prostu oznaczać, że grupy nie były zrównoważone w odniesieniu do różnych czynników omówionych powyżej.
Lawrence C. Panasci, MD
Victor Sandor, MD
David Melnychuk, MD
Sir Mortimer B. Davis Jewish General Hospital, Montreal, QC H3T 1E2, Kanada
Diel i in. przedstawić prowokacyjne wyniki randomizowanego badania klodronianu jako terapii adjuwantowej w zapobieganiu nowym przerzutom u pacjentów z pierwotnym rakiem piersi. Jednak ich analiza jest nękana przez brak zgodności z zasadami analizy zamiaru leczenia. Chociaż liczba pacjentów z niewystarczającą obserwacją była podobna w grupach leczonych i kontrolnych (odpowiednio 3 i 2), w grupie klodronianu było 13 wykluczeń, a żadnego w grupie kontrolnej. Żadne z wyłączeń nie było odpowiednie, ponieważ wszystkie one obejmowały adekwatność leczenia. Wykluczenie tych 13 pacjentów, którzy stanowili prawie 10 procent grupy terapeutycznej, mogło łatwo wprowadzić uprzedzenia w analizie1. Aby wyeliminować jakiekolwiek wątpliwości, autorzy powinni ponownie przeanalizować wyniki po włączeniu wszystkich pacjentów z dalszymi danymi .
Carl D. Atkins, MD
242 Merrick Rd., Rockville Centre, NY 11570
Odniesienie1. Weiss NS. Badania kliniczne. Wybór przedmiotów. W: Rothman KJ, Grenlandia S, wyd. Współczesna epidemiologia. 2nd ed. Filadelfia: Lippincott-Raven, 1998: 525.
Google Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Meli i Rausa odnoszą się do faktu, że większość guzów u naszych pacjentów miała receptory hormonów steroidowych i otrzymała ocenę histologiczną I lub II, czynniki zwykle związane z dobrym rokowaniem. Jednak większość pacjentów (52,6%) miało przerzuty do pachowych węzłów chłonnych i komórek nowotworowych w szpiku kostnym. W większości analiz wieloczynnikowych czynniki te były związane z bardzo złym rokowaniem niezależnie od innych zmiennych, takich jak stan receptora estrogenu i stopień histologiczny.1 Z tych powodów uważamy, że nasi pacjenci byli narażeni na wysokie ryzyko nawrotu i przerzutów. Pomimo krótkiego okresu obserwacji w naszym badaniu, ustalenie, że 63 pacjentów (21 procent) miało odległe przerzuty, jest potwierdzeniem złego rokowania tych kobiet. Pozytywna interakcja między bisfosfonianami i tamoksyfenem może być jedynie domniemana, ponieważ badania kombinacji bisfosfonianów z tamoksyfenem w przypadku przerzutowego raka sutka wykazały, że mają one niewielki wpływ na powikłania kostne, w przeciwieństwie do kombinacji terapii cytotoksycznej i bisfosfonianów.
Do przerzutów wisceralnych zaliczono guzy, które rozprzestrzeniły się do płuc, wątroby, ośrodkowego układu nerwowego, nadnerczy i jajników, ale nie do tkanek miękkich. Liczba pachowych węzłów chłonnych z przerzutami nie różniła się w obu grupach, które badaliśmy, a intensywność dawki chemioterapii była podobna w obu grupach (dane niepokazane) Wykazano, że różnice między schematami chemioterapii podawanymi jako uzupełniające leczenie systemowe są w najl
[hasła pokrewne: Corsodyl, belimumab, citalopram ]
[patrz też: ambrisentan, blachodachówka gontopodobna, żeliwo szare ]
[więcej w: płatki jaglane właściwości, płesznik, pluskwy ugryzienia ]