Loxoscelism

Masters (wydanie 6 sierpnia) dostarcza fascynującego obrazowego opisu progresji zmiany spowodowanej ugryzieniem brunatnego pająka pustelniczego, od początkowych stadiów do uzdrowienia. Poinformował, że pacjent był leczony daptonem. Lek Dapsone, stosowany od dawna w celu zmniejszenia stanu zapalnego wywołanego w leczeniu trądu, jest zalecany do ugryzień przez pająki brązowe, ponieważ nacieki neutrofili są niezbędne do rozwoju nekrotycznych zmian patologicznych. Kilka badań wykazało, że dapson jest skutecznym sposobem leczenia ukąszeń przez pająki z brązu pustelniczego.2-4 W mojej pracy regularnie omawiam dapsone jako opcję leczenia z lekarzami, a ja przytaczam jego widoczną skuteczność w moim podręczniku dla lekarzy. Jednakże, dostrzegłem, że stosunkowo niedawne, randomizowane, zaślepione, kontrolowane badanie na królikach nie wykazało żadnej korzyści z zastosowania dapsu.5 Autorzy doszli do wniosku: Biorąc pod uwagę ujemny wynik w tym badaniu z odpowiednią mocą do wykrycia znaczące korzyści lecznicze, nie możemy zalecać hiperbarycznego tlenu, dapsonu ani cyproheptadyny w leczeniu encekacji Loxosceles. Oczywiście, ich badania dotyczyły użycia jadu z Loxosceles deserta (nie jadu z prawdziwego brązowego pająka pustelniczego, L. reclusa) i nowego Białe króliki z Zelandii (nie ludzie), ale wyniki powinny spowodować, że będziemy dokładnie sprawdzać, co robimy i nie wiemy, jakie korzyści daje dapson.
Jerome Goddard, Ph.D.
Departament Zdrowia Mississippi, Jackson, MS 39215
5 Referencje1. Masters EJ. Loxoscelism. N Engl J Med 1998; 339: 379-379
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. King LE Jr, Rees RS. Leczenie dapsonem brązowego zgryzu pustelniczego. JAMA 1983; 250: 648-648
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Rees R, Campbell D, Rieger E, King LE. Rozpoznanie i leczenie ukąszeń pająka pustynnego. Ann Emerg Med 1987; 16: 945-949
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Rees RS, Altenbern DP, Lynch JB, King LE Jr. Ukąszenia pająka z brunatnego pustelnika: porównanie wczesnego wycięcia chirurgicznego z daptonem i opóźnione wycięcie chirurgiczne. Ann Surg 1985; 202: 659-663
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Phillips S, Kohn M, Baker D, i in. Terapia wytrzeźwienia brązowego pająka: kontrolowana próba hiperbarycznego tlenu, dapson i cyproheptadyny. Ann Emerg Med 1995; 25: 363-368
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Masters pięknie sfotografował ewolucję zmiany wywołanej ugryzieniem brunatnego pająka pustelniczego. Ta zmiana może zostać zniesiona przez zastosowanie kortykosteroidów, jeśli zostaną podane w ciągu 48 godzin. Diagnoza jest łatwa (bez pająka), szczególnie w miejscu, gdzie pająk jest endemiczny, z powodu dużej, niezwykle bolesnej, cętkowanej zmiany kolorów patriotycznych. (Z pewnością nie jest to ukąszenie komara.) Inwestycja w kortykosteroidy udaremnia hospitalizację, aw niektórych przypadkach przeszczep skóry lub 67 dni na leczenie, ale znowu niezbędne jest wczesne leczenie.
Hendrick B. Barner, MD
Barnes-Jewish Hospital, St. Louis, MO 63110
W klinicznych obrazach loxoscelizmu, Panel E pokazuje spore, czysto granulujące rany Gdyby zastosowano przeszczep skóry, rana zamknęłaby się w ciągu kilku dni, eliminując przedłużone, niepełne gojenie pokazane w panelu F.
Nie należy zapominać o koncepcji zamiany otwartej rany na zamkniętą ranę za pomocą prostej metody nanoszenia przeszczepu skóry. Jest to zabieg, który można wykonać w znieczuleniu miejscowym na zasadzie ambulatoryjnej.
Arthur G. Ship, MD
Albert Einstein College of Medicine, Nowy Jork, NY 10461
Odpowiedź
Autor i dwóch kolegów odpowiadają:
Do redakcji: Jako lekarz prowadzący i konsultanci odpowiadamy na pytania dr. Statek, Barner i Goddard podnoszą temat traktowania ukąszenia przez brązowego pająka pustelniczego.
Nasze doświadczenie w dziedzinie endemicznych pająków pustelników brązowych wskazuje, że terapia dapsonem jest najbardziej odpowiednia i prowadzi do zadowalającej rozdzielczości. Zgadzamy się, że opóźnianie wycinania chirurgicznego, unikanie stosowania kortykosteroidów i stosowanie dapsonów do hamowania uszkodzeń tkanek pośredniczonych przez neutrofile w przypadkach ciężkich zmian chorobowych spowodowanych przez pająki brązowego pustelnika jest kontrowersyjne.
Dr Ship zaleca stosowanie przeszczepów skóry, aby przyspieszyć leczenie, ale pozwalając na poważne owrzodzenia skóry wywołane przez ukąszenia brązowych pająków pustynnych, które ustępują bez operacji, prowadzi do lepszych wyników klinicznych. Nie zaleca się natychmiastowego zabiegu chirurgicznego lub szczepienia, szczególnie dłoni. [1] Wczesna interwencja chirurgiczna zwiększa poziom tkanek reagentów ostrej fazy, które aktywują jad z brązowego pająka pustelniczego, przedłużając uszkodzenie tkanek i częściowo odpowiadając za odrzucenie przeszczepu skóry, ubogie wyniki funkcjonalne i kosmetyczne oraz przewlekłe owrzodzenia. Ciężkie zmiany chorobowe mogą nie zagoić dłużej niż 20 tygodni i mogą stać się zmianami podobnymi do piodermii zgorzelinowej.3
Dr Barner opowiada się za wczesną terapią kortykosteroidami. Badania laboratoryjne i kliniczne wykazują, że kortykosteroidy nie są skuteczne.13. Kortykosteroidy ogólnoustrojowe mogą zapobiegać uszkodzeniom nerek wywołanym hemolizą wywołaną przez jad dziecko.
Dr Goddard kwestionuje użycie dapsonu na podstawie badań przeprowadzonych na królikach. W tym badaniu nie analizowano histologicznie skóry z miejscowym lub niejonowym, ani nie porównywano jej ze skuteczną terapią (antyderma brązowego pustelnika pająka) lub nieskuteczną terapią (ogólnoustrojowe i miejscowe kortykosteroidy). Badania na królikach nie są naprawdę porównywalne z badaniami na ludziach, ponieważ owrzodzenia nie rozwijają się u królików, a zmiany wywołane przez jad goją się krócej szybciej niż u ludzi. Różnice między gatunkami nie wyjaśniają jednak, dlaczego dapson sam lub w połączeniu z brązowym pająkiem odludnym pająkiem zmniejszał objawy uszkodzenia wywołanego jadem u królików.
Obecna terapia w przypadku ostrych, udokumentowanych ukąszeń przez pająki z brązu pustynnego opiera się na patofizjologii. Badania in vivo wykazały, że zmniejszenie liczby granulocytów obojętnochłonnych poprawia uszkodzenie tkanki wywołane jadem, 2,5 podobnie jak sam dapson lub w połączeniu z antygenem brązowego pustelnika zanikającego.4 Te wyniki pokazują, że neutrofile są krytyczne. Badania in vitro wykazały, że jad z brązowego pająka pustelniczego indukuje agregację płytek, która jest zależna od reagentów ostrej fazy (białko C-reaktywne i białko amyloidu w surowicy), rozregulowana zależna od komórek śródbłonka aktywacja przylegających neutrofilów uwięzionych w naczyniach włosowatych, 6 i uwalnianie dapsonowe granulocytów obojętnochłonnych w obrębie dotkniętych naczyń włosowatych.6
Inne opcje leczeni
[hasła pokrewne: cefepim, cilostazol, ceftriakson ]
[przypisy: bimatoprost, wieszaki na medale, hostessy fordanserki ]
[więcej w: omega kleszczów, oparzenia chemiczne, oparzenia pierwsza pomoc ]